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BP得克萨斯炼油厂爆炸事故一操作行为/操作行为失效的案例
关于操作行为与操作纪律的定义04:21来自过程加年3月23日，美国得克萨斯州BP炼油厂异构化装置，在一次大检修后开车期间发生了爆炸事故（液相烃从异构化装置抽余油分馏塔的放空罐溢出后，形成了蒸气云并发生爆炸）。事故造成15人死亡，超过人受伤，异构化装置和附近工艺装置严重损毁。
与此次事故有关的操作行为/操作纪律问题如下所示：
在开车前，未按照操作规程要求对抽余油分馏塔独立的高液位报警进行运行检查。
操作工没有对分馏塔高液位报警采取响应措施(在事故中分馏塔始终处于高液位报警状态)。
在整个开车过程中，操作工几乎明显忽视液位指示，他们故意将液位维持在允许液位范围以上。
当白班主管约在早上7:15到达现场后，没能按照规程要求对当天工作进行作业安全审查和现场安全巡视。
控制室内操作工打印了错误的开车规程(尽管这不是事故发生的主要原因，因为他从未参照该开车规程)。
尽管开车规程要求每小时升温限制在50℉以内，但实际上，分馏塔塔底加热升温速度达到每小时75℉。
在开车期间，白班值班主管大约在爆炸之前3.5小时离开了装置现场。在此期间，没有人替他值班。
最新的操作规程中未包括在最近重新认证之前对泄压阀设定值的变更。
外操工人未向控制室内操工人报告操作参数的严重偏差(如分馏塔塔底泵压力上升)。
在异构化装置操作工培训计划中，仍存在最初于年和年发现的不足。
什么是操作行为？操作行为是指企业在建立、实施和保持管理体系的过程中体现出其价值观和原则，目的是：
(1)根据企业风险容忍度，组织分配操作任务；
(2)确保严谨和正确完成每项任务；
(3)最大限度地减少行为的差别。
操作行为强调操作行为/操作纪律的管理体系。
操作行为建立了旨在影响个人行为和提高过程安全的组织方法和体系。
操作行为活动规定了应如何实施各项任务(操作、维护、设计等)。
一个良好的操作行为体系以可见的方式证明企业对过程安全的承诺。
什么是操作纪律？操作纪律是指每次以正确的方式完成所有任务。
操作纪律是指企业中的员工个人对操作行为体系的实施过程。
操作纪律涉及由所有人员贯彻执行的日常工作。
个人通过操作纪律证明其对过程安全的承诺。
良好的操作纪律确保每次以正确的方式完成任务。
个人应识别预料之外的情况，保持(或赋予)该过程处于安全状态，而且寻求更广泛的专业支持以保证人员和过程安全。
