虽然反应器有清楚标号，但是它们被分成相似的四组，如此一来，操作员走到错误反应器的概率大幅提高。

2.　　反应器上缺乏设备状态指示灯

反应器上没有任何量表，指示器或者警告灯告诉在底层的操作员反应器正在处理氯乙烯

3.　　不同楼层的操作工缺乏无线电对讲机或其他沟通设备，使他们与上层反应堆控制操作员的沟通不畅

操作员没有携带无线电或对讲机，以至于他们无法迅速和楼上控制面板前的操作人员核对反应器状态。

4.　　未按标准化操作，员工对该设备发生的问题，不知如何应对

台塑在接管该工厂时变更了岗位职责，却没有对这些变更进行审查，分析这些变更会有何种影响。因此员工也未进行标准化操作的规程的有效培训与监督，当工艺超出操作规程时未立即停止作业，而是继续进行了错误操作。

5.　　发生事故后，紧急疏散方法错误

员工本能地疏散。二位操作员停留在较高楼层，试着减缓外泄而白费功夫。他们以及留在那区域的其他人在爆炸中丧生，如果他们立即疏散的话，他们可能得以生存。

台塑并未充分教育与训练员工，在发生危险化学物质大量外泄时员工按平时训练的疏散路线及方案，可以安全、尽快的离开事故现场，拯救性命。

6.　　台塑工厂曾经发生过同样的事情，但并未引起足够的重视。

台塑公司先前曾经历几次反应器意外事件，若将这些经验整合起来，或许就能指出人为疏失可能造成的灾难性后果。年，台塑位于路易斯安那州首府巴顿路治的聚氯乙烯工厂一位操作员弄错反应器并开启其底部阀门释出磅聚氯乙烯到大气中，年二月，伊利诺州厂的一位操作员旁通一反应器底部阀门的连锁装置导致另一次重大的氯乙烯外泄，台塑接着承认需要额外的控制，但是还来不及改善，爆炸就在二个月后发生。

台塑事故的重要经验

1、　　反应器的布局容易出错，设计和运行工厂的工程师通过可视化管理，比如左边用红色地块，右边用绿色地块，防止操作工走错方向；也可以通过提供轮班记录和日志帮助操作工应对反应器底部连锁旁通可能出现的问题。

2、　　操作工应配备通讯工具，以便及时的与相关的人员进行即时沟通与交流现场操作情况和问题；

3、操作工和工程师必须遵循操作规程和协议，并且进行标准化操作的培训与分层审核，强化关键操作的正确操作，当工艺超出操作规程，发生异常状况时应当停止作业，并且向领班汇报。

4、　　台塑在接管该工厂时变更了岗位职责，却没有对这些变更进行审查、分析这些变更会有何种影响。

5、　　很多公司都不重视应急响应系统，当设备或产品发生重大问题时，没有充分识别其风险，也未建立适当的反应计划，或未将返应计划充分的培训员工，导致问题发生时，不知该如何应对。

美国化工安全和危害调查委员会（CSB）指出相关公司有许多方法可以防止这个悲剧发生，为了防止未来发生类似事件，CSB提供几个安全建议给公司，环保署，主要的产业工会以及其他相关机构。CSB建议台塑公司检查它在美国所有工厂的设计以及操作，CSB督促台塑要确保化学流程的设计能够将认为疏失的后果降到最低，改善安全连锁装置的控制，更完整评估高风险危害，调查并考量几次事故中的所有后果，以及改善紧急行动，包括以定期演习来加强疏散动作，此事件肇因于公司并没有仔细审视疏忽可能造成的灾难性后果，人们是会犯错的，而这也就是为什么在设计系统时必须将这些错误的可能性考虑进去的重要原因。

总结

通过台塑的事故说明公司发生一起重大的安全或产品质量事故等是突破了多重防范系统所致。这些突破可以由一些促成因素触发，如设备失效或运行差错。如果在公司系统上进行多层防范和充分保护，单一的失效或失误，很难对系统造成后果。突破安全或质量防范，可以是系统最高层面所做决策被耽搁的结果，这种状况，直到特定的运行情况将它的影响或突破性潜力激发出来之前，可以保持为潜在的。在这样的特定情况下，人的差错或操作层面上的主动失误，就会导致对系统内在安全防范的突破。

因此可以这样去说，所有的事故都是主动状况和潜在状况共同作用的结果。

1.主动失误，系指立刻会产生负面影响的作为或不作为，包括差错和违规。它们事后通常被认为是不安全行为。主动失误通常与一线工作人员有关（驾驶员、空中交通管制员、航空器维修人员等），并会带来严重的后果。

2.潜在的状况，那些早在破坏性后果出现之前，就已存在于系统中的状况，其后果可能会潜伏很长一段时间。这些潜在状况，最初都未被视为是有害的，但相关系统的防范一旦被突破，潜在状况就会变得显而易见。而这些状况通常都是由远离事件发生时间和地点的人员造成的。

系统中的潜在状况可能包括：

缺乏安全或质量文化

设备或程序设计的不好

组织机构方面各项目标的冲突

组织制度或管理决策的缺陷等。

这种以组织机构性事故为基础的观点，旨在从全系统范围的基础上，查明和缓解潜在的失效或失误，而不是通过局部的努力去减少个人所造成的主动失误。