今年5月中旬街道发生一起生产安全事故，造成一名员工伤亡，血的教训深刻而沉重，亟需我们深入的思考并采取相应的行动。

当日街道某金属加工企业员工独自一人操作开卷机进行生产作业，为提高工作效率，卡定开卷机自动归位停止运行的按钮，机器一边运行，人一边清理滚轴，意外卷入机器导致操作人员死亡。这起事故从安全生产的四个层面进行原因分析，存在9个方面的违法违规问题。第一层面人的不安全行为，存在5个问题：第一造成安全装置失效；第二手代替工具；第三操作错误，忽视安全、忽视警告；第四冒险进入危险场所；第五机器运转时进行维修，清理等作业。第二层面管理上的缺陷，存在3个问题：第一安全生产教育培训不够；第二对现场工作缺乏检查或者指导错误；第三没有安全生产管理规章制度和安全操作规程，或者不健全。第三层面环境的不利因素，存在1个问题：生产（施工）场地环境不良。第四个层面物的不安全状态，现场不存在与事故有关联的因素。以上四个层面进行剖析，最直接的问题是机器运转时进行维修，清理等作业。

开卷机自带的复位停机功能，人为操作导致安全装置失效，这是第一重安全防护失效。安全生产中13种员工的不安全行为，事发员工占了5条，第二重安全防护失效。企业组织的培训、现场检查指导，可以形成的第三重安全防护同样失效，放任员工的不安全行为。该事故发生企业属于同一房东众多租赁企业中的一家，房东的安全检查未能全面履行到位，失去了第四重的安全防护。此次事故有4重防护，都没有发挥作用，分别是设备安全设计、员工自身安全意识、企业安全责任、房东安全责任。

根据安全防护未到位的情况可以画出建筑、设备、员工、企业四个类型的“安全防护失效”的单位。第一类分割出租安全被肢解，“一厂多租”的单位，存在房东重视租金漠视安全的问题，放任安全一体化的厂房、场地分割出租，存在较大的安全隐患，厂房设计建造时具有的安全防护功能在分割后丧失。第二类设备安全附件失效或者破坏，人为导致机械设备安全装置失效的企业，为提高工作效率增加效益，企业和员工存在对设备进行不安全改造或者放任安全附件失效的冲动。第三类员工安全意识安全技能有缺陷，意识淡薄，不认真参加安全培训，不遵守操作规程，抓生产放任安全，未落实好一岗双责。第四类监管不到位的企业，企业自身安全生产检查督促工作不落实，操作规程制定的不够科学，监督不到位，放任员工的违规行为。

事故发生以后会形成难得的促进安全生产工作落实的良好氛围。要充分利用事件推动工作改善的良好契机，把错误和问题一次性整改到位，把历史欠账一次性补上，难以整改的问题，或者全面解决，或者可以得到较好的改善。各个职能部门会安排相对独立的时间和精力分析事故、查找原因、推进落实，多方努力会凝聚起一股强大的安全生产工作推进动力，事故企业也会大力配合，社会舆论会形成更佳有利于落实安全生产职责的氛围。可以说此时此刻，天时地利人和都已经具备，虽然这样的机遇来的代价太大，但是不能充分发挥好利用好如此好的时间窗口，实际上是对事故的不负责任。发生事故以后，在血的教训面前，改进工作方式，改变思想观念，改变工作基础，不算高明的工作路径，但是从大的方面讲，绝大多数的规则（方法）就是建立在沉痛事实基础之上的。接近真理的深刻认识也是在代价面前积累起来的。

在做好事故企业整治基础上，以此为“同心圆”，在区域范围内开展三大类的整治提升，进一步提升安全基础。一是开展行业性的整治拉长一块安全短板。机械加工伤害事故是工业企业中比重较大的安全事故，根据机械加工的类型开展一次全方位的行业安全生产整治，提升员工、业主机械伤害的安全认识，落实安全防护措施。完成一次全面的机械伤害普查，做好分类管控工作。二是开展顽疾性的整治改掉一个危险习惯。员工和企业搞提升效率的创新，妨碍安全附件性能的发挥，看似小问题，也没有发生事故。这样的小习惯已经成了默认的习惯，变成了一种顽疾，平时指出要求整改，可能会被认为“小题大做”，难以推进和落实。可以将此次妨碍安全附件造成亡人的事故进行重点的宣传报道，营造氛围，形成清理陋习的重要力量，彻底改掉一个顽疾。不好的习惯不少，不是不能改而是伤害不够大。要形成整改的压力要用血的事实说服人，改变人。三是开展区域性的整治划定一条生产红线。每一次事故发生都要更新安全生产底线，把绝对需要杜绝的行为、设施列入安全检查的底线项目。在企业成立之初，新员工培训之时，日常检查之始进行反复的告诫和查处。比如：外包单位亡人、三合一、新员工上岗培训、不安全的装束，这些都是本地区发生过的安全亡人教训，通过不断的宣传，接力赛式的教育，实现彻底的整改落实，形成安全底线不可触碰的习惯。