美国丹佛当地时间10月30日中午，年经导管心血管治疗学术会议（TCT）首次报告研究（FRIs）专场，日本KiyoshiHibi教授公布VAMPIRE3研究结果，证实远端保护装置对斑块高危患者获益明显，可显著减少PCI术后无复流现象。对此，“心在线”特别邀请到中医院颜红兵教授对这一研究进行深度点评。

颜红兵教授

研究背景

PCI术后无复流现象严重影响患者生存获益，术后死亡率显著升高。无复流现象主要存在三种机制，即血管远端栓塞、血管痉挛、再灌注损伤。目前欧美国家数据显示，常规应用血栓抽吸装置对减少无复流并无获益，在特定患者群体中选择性使用血栓抽吸装置的获益也不明确。既往研究显示，衰减斑块大小与PCI术后无复流现象有一定相关性。与无衰减斑块者相比，斑块≥5mm时患者无复流现象发生率升高7倍。基于此，日本Hibi教授团队开展了VAMPIRE3研究。

重要结果

VAMPIRE3研究采用血管内超声（IVUS）评估衰减斑块长度，对远端栓塞风险高危（衰减斑块≥5mm）的急性冠脉综合征（ACS）患者应用远端保护装置，评估其减少无复流现象的临床获益。

共纳入例症状发作2个月以内的ACS患者，以1:1比例分为使用和不使用远端保护装置两组。其中半数为右冠脉病变，1/3为前降支病变。主要研究终点为PCI术后无复流现象发生率，次要终点为术后TIMI分级、校正的TIMI帧数、心肌损伤情况、主要不良事件等。

10个月随访发现，两组患者直径狭窄、管腔晚期丢失、再狭窄均无明显差异。主要研究终点差异显著，使用远端保护装置组无复流现象发生率远低于未使用这一装置组（26.5%vs.41.7%，P=0.），校正TIMI帧数后仍存在统计学差异（23.0%vs.30.5%，P=0.）。

图1.主要研究终点差异显著。

就次要终点而言，心肌损伤标志物无明显差异，院内复合不良事件差异显著，但死亡、缺血性卒中事件发生率无明显改变，仅心源性休克发生率的差异存在统计学意义。

图2.院内不良事件发生率。

该研究证实，对于ACS患者，若IVUS证实梗死相关血管存在较大的衰减斑块，应用远端保护装置可有效降低PCI术后无复流现象发生率，进而减少不良事件发生。

临床意义

常规应用血栓抽吸装置获益不明显的时代背景下，部分患者血管远端栓塞几率较大，可能严重影响患者预后。因此，对特定患者，如IVUS界定衰减斑块≥5mm的ACS患者，常规使用远端保护装置获益明显。

此外，IVUS为有创性检测手段，且并未普及到每一中心，能否寻找诸如血管造影、其他标志物等替代指标来检测血管内斑块大小，或许是未来研究的主要方向。

除有创性外，IVUS固有缺陷也不容忽视，如在分析衰减斑块结构时，IVUS可能要劣于OCT及近红外光谱仪（NIRS）。因此，使用OCT或NIRS识别高危患者的准确度如何，或许也是未来研究的方向之一。

使用远端保护装置有一定的学习曲线，对于病变相对迂曲的患者，操作技巧对成功率有一定影响。对于部分高危患者，需要开展近端常规血栓抽吸与远端保护装置，或近端常规血栓抽吸联合远端保护装置的对比研究。

需要注意的是，远端保护装置无法捕获所有脱落斑块，由于血管及斑块的特性，斑块可能脱落至较远端，因此，研发使用更便捷的新装置对于减少无复流的发生可能具有重要意义。

总而言之，VAMPIRE3研究选择高危患者入组，接受远端保护装置预防远端栓塞，而不是所有患者，足见设计之巧妙，思路之清晰，作为一项非常有意义的研究，应引起临床医生反思与学习，在临床实践中加以运用。

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