使用左心室辅助装置的患者接受非心脏手术的围手术期管理

MichaelF.O’Connor

左心室辅助装置和其他机械循环辅助装置越来越多地应用于心衰患者的管理。在许多中心及发达地区，目前已经有大量的患者在使用这类装置。这类患者的处理已经逐渐常规化，医院的医师都将有机会能够为他们提供择期、限期和紧急处理。

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需要了解的内容

●心室辅助装置的构造？

●使用左心室辅助装置的适应证？

●左心室辅助装置对患者的生理有何影响？

●植入左心室辅助装置后的并发症？

●以上这些问题的临床意义？

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左心室辅助装置的构造是怎样的？

在过去的5年里，植入患者体内的左心辅助装置绝大多数是HeartMate2和HeartwareLVADs。Heartware3很有可能会在未来的几年内逐渐取代部分HeartMate2和HeartwareLVADs的使用量。各种更新型、更小型的设备正在研发中。几乎可以肯定如果这类设备上市，其植入量会大幅增加，且在心衰早期就会被植入患者体内。过去几年里在这些“脉动型”设备中，全人工心的使用率已经在一些中心内不断增加。

2.1非脉动型=连续轴流型

●Heartmate2（＞22,例截止年5月）

●Heartware（＞10,例截止年5月）

●Heartmate3

●MVAD

●HeartAssist5

●Duraheart

●Incor

●VentrAssist

●MiTiHeart

●其他……

2.2脉动型

●ThoratecPVADIVAD（＞3例）

●Syncardia全人工心

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谁能使用这些装置？

长期植入性设备（以上列出）最适用于患有以下疾病的患者：

3.1缺血性扩张型心肌病

3.2非缺血性扩张型心肌病

●经常性缺血

●围产期心肌病

●饮酒（承认或者否认）

●自身免疫性疾病

●尚未用于肌肉萎缩症或者马凡综合征

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目的？

在过去的几年中，机械循环辅助装置在抢救危重患者时的使用率大大增加。这为原本可能死于心源性休克的患者创造了新的院内治疗方案。它作为一种病情恢复前的过渡技术可用于下一步治疗决策前的过渡、针对性治疗前的过渡或者其他任何措施之前的过渡。如果患者在病情危急时接受短期辅助装置治疗后效果良好，通常可以更换为长期辅助装置。在某些情况下，患者也可以恢复的足够好以至于不再需要任何机械支持。一些装置只能用于短期支持（例如CentriMag）并不适合长期使用，但其实有时仍然被使用好几个月。在大多数情况下，使用VAECMO的危重患者最终都要依靠长期LVAD生存。

4.1短期放置（通用型VAECMO或CentrimagLVAD/RVAD）

●病情恢复前的过渡（例如心搏骤停或严重心源性休克复苏后）

●评估/决策前的过渡（例如急性意外事件中恢复不良）

●一个过渡方式至另一个过渡方式（心源性休克后左室功能未恢复→改用长期设备）

4.2长期放置

4.3心脏移植前的过渡

●作为受体适合接受心脏移植术

●过去大多数心衰患者因没有合适的可移植器官而死亡

●约70%的移植存活率

●考虑到移植过程中可能的移植物感染和出血，人们开始倾向选择这类装置

4.4目标

●受益患者不需要接受心脏移植手术

●无重大并发症者的功能状态显著改善

●过去几年中，1年生存率显著提高。

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左心室辅助装置如何改变生理机能？

●脉搏→无脉搏或者脉搏微弱（通过装置辅助增强了心室的泵血，产生脉搏）

●肝素抗凝→华法林-确切的方案和持续改进的目标（例如：PREVENT注册表）

●获得性血管性血友病（也许比HeartMate3的问题更少）

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搏动指数（PI）

●所有持续流量装置均存在（非脉动型），但是并非所有厂家都提及。

●左心室收缩使周期性流入增加以致正向流动指数升高

●泵速增高（RPM）→搏动指数下降

●收缩力增强→搏动指数上升

●收缩力减弱→搏动指数下降

●循环容量增加→搏动指数上升

●循环容量减少→搏动指数下降

搏动指数PI=[（最大流量-最小流量）/平均流量]×10

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循环生理学

7.1左心：

●平均动脉压是由左心室辅助装置和对抗其泵的压力共同产生的

●平均动脉压目标=70～80mmHg（瓦特=热量）

●平均动脉压＞90mmHg的一个公认的远期风险是颅内出血

●主动脉瓣持续承受高压并维持异常的形态→主动脉瓣关闭不全

●高泵速将心脏间隔部吸入流入道（↓可能优于↑）=抽吸活动

7.2右心：

●右室流出量是左室辅助装置流入量

●平均动脉压灌注右心室（肺动脉高压）

●肺血管阻力依旧影响右心

●肺循环阻力正常的患者也有可能出现Fontan循环

7.3静脉：

●静脉回流问题→血管容量问题

●静脉张力问题→血管源性休克通常使用缩血管药物

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并发症——出现的原因

使用左心室辅助装置的患者会因为心衰并发症、其他同时存在的疾病或设备本身的原因入院治疗。

●出血44%

●感染46%

●呼吸衰竭20%

●肾衰竭10%

●卒中6.5%

●肝衰竭6.5%

●溶血3%

●静脉血栓6.5%

●右心衰竭15%

●抑郁8%

●获得性主动脉瓣关闭不全

●左心室辅助装置血栓（8.5%的发生率，48%的死亡率）

●设备故障

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这些患者来到重症监护室/手术室的原因？

除了一些特殊指征外，越来越多的使用左心室辅助装置的患者被认为可以耐受一般干预或治疗。

●上消化道内镜/结肠镜检查/双气囊小肠镜治疗消化道出血（至今使用左心室辅助装置的患者最普遍接受的治疗手段）

●脓肿引流—导管、胸壁、胸膜

●血肿引流—颅内和其他部位

●癌症手术—特别是腹部手术或消化道梗阻

●剖腹手术/腹腔镜探查

●胸骨清创术

●电视辅助胸腔镜手术/胸膜剥脱术

●胸科手术

●主动脉瓣手术

●更换左室辅助装置

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临床注意事项

●是否饱胃？出血？

●根据需要（获得性血管性血友病）进行维持或者逆转抗凝，新鲜冷冻血浆（FFP）优于重组人凝血因子rFVII或凝血酶原复合物浓缩物（PPC）

●先前气管状态→可能需要更细的导管

●血管病变？

●西地那非，米力农，米多君=脆弱的右心室

●右心室功能受限的患者应保持低血容量

●插墙式电源＞电池式电源（计算控制流量）

●目标平均动脉压=70～80mmHg（右心室灌注）

●自主呼吸＞机械通气

●最小正压通气更适宜（小潮气量、低频率）

●自动埋藏式复律除颤器/起搏器仍需要评估和制定管理计划

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监测

●二氧化碳波形可反应循环状态

●评估容量状态很困难。搏动指数（PI）最可靠。经食道超声更方便用于评估左室容量

●患者不存在低血压或者休克的时候，无创血压和脉搏的数据可以参考

●出血可能是隐匿性的→需要经常复查动脉血气分析（胃肠道出血）

●当有疑问时，测量乳酸水平

●若需使用血管活性药物可能需要置入中心静脉导管（PICC置管）

●脓毒症时→常用去甲肾上腺素或者血管加压素维持循环

●超声/经食道超声心动图

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危急情况管理

现在已经发表了关于如何评估和处理昏迷的LVADs患者的指导意见。心电机械分离将使LVADs患者出现严重的循环衰竭，尤其是那些肺动脉压增高的患者，将无法维持Fontan循环。

●注意右心室！右室流出的血液流入左室辅助装置

◆维持循环血量（补充血液、体液及隐性丢失的容量）

◆维持灌注—去氧肾上腺素，血管加压素，去甲肾上腺素（几乎不使流量降低）

◆维持心肌收缩力---多巴酚丁胺

◆最差情况—吸入NO/VAECMO

●牢记—平均动脉压代表右心室的灌注

●右心室节律很重要

●针对右心室实施高级心脏生命支持！！！

（杨心月译；陈元杰校）

学术编辑：包睿许涛

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